참고 1		개인정보 수집‧이용 동의서

주택용소방시설 설치지원을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

00소방서에서는 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」에서 정하는 “화재안전취약자” 가구의 화재안전을 위해 주택용 소방시설 등 설치 지원 사업을 추진하고 있습니다. 이에, 주택용소방시설 설치지원 가구 선정 및 사후 관리를 위해 「개인정보보호법」 관계법령에 따라 아래와 같이 최소한의 개인정보를 수집하고자 합니다.

아래 사항에 대해 자세히 읽어 보신 후, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전화번호, 수급자 급여유형	주택용소방시설 등 지원 가구 선정ㆍ확인ㆍ설치 및 사후관리	설치 후 5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주택용 소방시설 지원 가구에서 제외될 수 있습니다.

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
□ 주택유형 □ 휴대폰 번호	주택용소방시설 등 지원 가구 선정ㆍ확인ㆍ설치 및 사후관리	설치 후 5년

※ 위와 같이 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주택용 소방시설 설치에 따른 원활한 사후관리 등에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

년           월        일

본인    성명 :                     (인) 또는 (서명)

참고 2		주택용소방시설 설치 지원 신청서

주택용소방시설 설치 지원 신청서
지원대상자	성 명		생년월일		가구원수
	주 소				전화번호 (휴대폰)
		□ 단독주택 □ 공동주택 (아파트, 기숙사 제외)
	신청인과의 관계	□ 본인 □ 친족(관계: ) □ 기타관계인( )
	대 상 구 분	□ 수급자, 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모(소년소녀가장) □ 다문화 □ 65세이상 노인 □ 기타				담당공무원 확 인 란
설치시설		□ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개
지원희망시기		년 월 일
「강원특별자치도 주택용소방시설 설치기준 등에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. □ 주택용소방시설 설치를 위해 상기 개인정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처) 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인(대리인) (인) 000 귀하